YABANCILAR İÇİN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU
En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan
menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel
Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
Ticaret Ünvanı : CİHAN SAVAŞ CİHAN SAVAŞ
SÜLEYMANPAŞA TEKİRDAĞ
Tel & Faks No :536 8632200 /
Ticaret Ünvanı : HEPİYİ SİGORTA A.Ş.
Tel & Faks No. : 0850 665 63 63 / 0216 225 05 94
B. UYARILAR
Sigortası Özel Sartlarını ve Sağlık Sigortaları Genel Sartlarını dikkatlice okuyunuz.
limiti, teminat yapısı ve ödeme oranları, ürünün geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kuruluşları (network) ve
tedavi maliyetlerinin artış oranları çerçevesinde belirlenmektedir.
Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yazılı hususları dikkatlice okuyunuz. Bu dokümanlar poliçeniz ile
birlikte teslim edilecektir. Bilgilendirme formu poliçe, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Yabancı
Uyruklular Sağlık Sigortası Özel Şartları ile bir bütündür. Tüm bu dokümanlara Hepiyi Sigorta web
4. 16.06.2021 tarih ve 2021/8 sayılı Vize ve İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Sağlık Sigortalarına
İlişkin Genelge 'ye istinaden sözleşme hükümleri kapsamında ortaya çıkabilecek ihtilaflarda Türkçe
metin geçerli olacaktır.
vermeniz gerekmektedir. Ayrıca, sözleşmenin kurulması sırasında ve/veya, sigorta süresince bir
rizikonun gerçekleşmesi durumunda yasanın öngördüğü en kısa sürede sigortacıya rizikonun
bildirilmesi gerekmektedir. Eksik veya yanlış bilgi vermekten kesinlikle kaçınılmalıdır. Aksi takdirde,
iptali ve/veya ilgili hastalıklar için ek prim veya muafiyet uygulaması yapılabilir.
tarafından kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının ödenmesi koşulu ile başlar. Aksi
kararlaştırılmadıkça, primin tamamı ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi Hepiyi Sigorta
7. Yabancı Uyruklular Sağlık sigortası sözleşme süresi sigortalının yapmış olduğu tercihine göre 1 yıl
ya da 2 yıldır. Sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan başlangıç tarihinde yapmış
saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan bitiş tarihinde, yapmış olduğu sağlık giderleri poliçe
kapsamında değildir.
poliçede belirtilmiş olan bitiş tarihinde saat 00:01 itibarıyla sona erer.
unutmayınız.
devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene
iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya
ödenir. Sözleşmenin bitim süresinden önce ancak bir rizikonun gerçekleşmesi sonrasında feshedilmesi
halinde, sigortacı kararlaştırılan toplam primin o riziko için ödenecek tutarla orantılı bir kısmına hak
11. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama
esaslarına ters düşen, kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması durumunda,
12. Hepiyi Sigorta, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı
belirleyeceği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Hepiyi Sigorta, gerek görmesi halinde,
sonrasında, sigortalının yazılı onayı alınarak, sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları,
Sosyal Güvenlik Kurumu, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, kamu kuruluşları ve sigortacılık hizmetiyle
hakkına da sahiptir. Hepiyi Sigorta, sigortalılarının sağlık bilgileri ile ilgili her türlü detayı Sigorta Bilgi
ve Gözetim Merkezi'ne ve sigortacılık hizmetiyle ilişkili üçüncü şahıslara aktarabilecektir.
belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırmalarını isteyebilir. Bu durumda ön tetkik bedeli Hepiyi Sigorta
tarafından karşılanır. Ancak sigortalı adayının başvuru formunda eksik veya yanlış beyan vermesi ve
sigortalı adayının sigortalanmaktan vazgeçmesi halinde, ön tetkik bedeli sigortalı adayı tarafından
ödenecektir. Bu nedenle sigortalı adayının kredi kartından çekilen prim tutarından ön tetkik bedeli
düşülecek, prim tutarının geri kalanı sigortalı adayına iade edilecektir. Sigortalının Hepiyi Sigorta'ya
sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bu halde, bahse konu
işleme ilişkin masraflar sigorta ettiren ve sigortalı tarafından karşılanır.
ortaya çıkan sigortalıların bir sonraki sene yenilenen poliçelerinde, bu hastalıkları için hastalık ek primi
alınabilmektedir.
değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme tarihinde ve poliçenin yenilenmesi durumunda
yürürlüğe girer. kuruluşlarımız www.hepiyi.com.tr adresinde yer almaktadır. gerekmektedir:
b. İkamet izninin iptali veya ikamet izninin uzatılmaması,
Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazında, vazgeçilmesi.
19. Bu poliçe kapsamında sadece yabancı uyruklu kişiler sigortalanabilecektir. T.C. vatandaşları bu
poliçe kapsamında sigortalanamayacaklardır. Yabancı kimliği dışında TC. Vatandaşlığı bulunan çifte
düzenlenmiş olup sigortalı sadece yabancı ülke vatandaşı olduğunu kabul ve beyan eder. Herhangi bir
nedenle sağlık harcaması yapılması durumunda, Sigortalı'nın yabancı ülke vatandaşlığı yanında TC.
harcamaları işbu poliçe kapsamında ödenmeyecektir.
C. GENEL BİLGİLER
gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masraflarını,
poliçe/zeyilnameye ekli sertifikalarda belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde
TTK, Genel Hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına
alır belirtilen oranlarda olması ve sigorta sözleşmesinin kesintisiz olarak yenilenmesi halinde karşılık gelen
hasarsızlık indirimi / hasarlılık sürprimi yeni sözleşmenin prim üzerinden uygulanmaktadır. ve/veya Risk Kabul yönetmeliği doğrultusunda şirketin başvuruyu reddetme ve şartlı kabul etme hakkı saklıdır.
harcamaları poliçe kapsamı dışındadır.
kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını
isteme hakkına sahiptir. Sigortalı iyi niyet kuralları çerçevesinde, bunu yerine getirmeyi kabul etmezse,
6. Sağlık sigortası özel ve genel şartlarına www.hepiyi.com.tr adresinden ulaşılabilir.
D. İSTİSNALAR
Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yer alan istisnalara bakınız.
E. TAZMİNAT ÖDEMESİ
Sigorta Şirketidir.
kapsamı dışındadır.
teminat limitleri dahilinde değerlendirilir.
F. DİĞER BİLGİLER
G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ
başvuruda bulunulabilir. durumunda 0850 665 63 63 nolu telefon numarasından çağrı merkezimize ulaşabilirsiniz.
Adres : ÇINARLI MAHALLESİ ŞEHİT OSMAN CADDESİ NO:2 İÇ KAPI NO:9 SÜLEYMANPAŞA
TEKİRDAĞ
Web : www.hepiyi.com.tr "Talep ve Şikayetleriniz" formundan, ulaşabilirsiniz.
H. BEYAN VE TAAHHÜTNAME
edilecek poliçenin teklif edilen akdin temelini oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta
sözleşmesinin Özel Şartları ve Poliçenin referans gösterdiği Genel Şartları kabul ettiğimi, Prim ödeyen
sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan (Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, T.C. Sağlık
Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu vb.) sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek
üzere Hepiyi Sigorta A.Ş.'yi yetkili vekil tayin ettiğimi, kabul ederim.
Aşağıdaki sorularda evet yanıtlarınız için lütfen farklı bir sayfada soru numarası ve sigortalı adını
belirterek açıklama yapınız. Poliçeleştirme yapmayınız ve bu formu Hepiyi Sigorta A.Ş. Sağlık Birimine
tedavi / ameliyat / ameliyatsız tedavi gördünüz mü? Bunlarla ilgili test yapıldı mı? Ya da vücudunuzda
bunlarla ilgili herhangi bir belirti bozukluk-ağrı hissettiniz mi / hissediyor musunuz?
|
1-Şuan herhangi bir sağlık sorununuz var mı, tıbbi takip veya tedavi altında mısınız?
2-İlaç kullanıyor musunuz?Yanıtınız evet ise, tedavi görülen kurumun, doktorun, ilacın adını ve miktarını yazınız.
3-Herhangi bir sağlık sorunu nedeniyle tedavi dördünüz mü? Kaza geçirdiniz mi? Ne zaman? Ayrıntıları yazınız.
4-Hastaneye yatırıldınız mı?Yanıtınız evet ise, hastane adı, zaman ve yatış nedenini belirtiniz.
5-Sigortalanacak bireyler herhangi bir ameliyat geçirdi mi?Tümör, kist, nodül,ur vs. aldırdı mı veya bununla ilgili biyopsi yaptırdı
mı?Yanıtınız evet ise, bireyin adını, ameliyat veya tedavinin ne olduğunu, tarihini, tedavi görülen kurumun adını, son durumunu
7-Herhangi bir tetkik yaptırdınız mı?Labratuar değerlerinde normal dışı bir saptama oldu mu?(Evet için lütfen tetkik sonuçlarını
belirtiniz.)
9-Hipertansiyon(Yüksek Tansiyon)
10-Diyabet(Şeker Hastalığı)
11-Kanser
12-Böbrek rahatsızlıkları ve idrar yolları rahatsızlıkları(İdrar kaçırma, böbrek yetmezliği, tek böbreklilik, taş, nefrit vb.)
13-Nörolojik(sara vb.) ya da psikolojik rahatsızlıklar(akıl hastalığı, depresyon vb.)
14-Kan hastalıkları(Anemi, hemofili vb.)
15-Kas bağ ve kemik hastalıkları
16-Sırt boyun ve bel ile ilgili hastalıklar ve her türlü fıtık(boyun,bel,kasık ve mide fıtığı vb.)
17-Felç(inme), beyin kanaması E H
18-Endokrin hormonal bozuklukları(guatr vb.)
19-Solunum sistemi hastalıkları(astım, bronşit, verem, kulak, burun, boğaz hastalıkları, akciğer hastalıkları vb.)
20-Sindirim sistemi hastalıkları(safra kesesi, mide kanaması ve ülseri, ülseratifkolit, bağırsak hastalıkları, kabızlık
21-Doğumsal-kalıtsal(konjenital)veya sonradan edinilmiş hastalıklar ya da deformite(şekil bozukluğu)
22-Deri ve (sefef vb.) lenf bezi hsatalıkları
23-AIDS ve HIV
24-Duyu organları ile ilgili hastalıklar(Görme Bozukluğu, İşitme Kusuru vb.)
25-18 yaşını dolurmuş erkekler için-askerlik yapmanızı engelleyen sağlık sorununuz var mı?
26-Ekrekler için - Prostat büyümesi varikosel vb.
27-Kadınlar için - Kadın hastalıkları
28-Kadınlar için - Şu anda hamile misiniz?
29-Kadınlar için - Doğum veya düşük yaptınız mı? Kaç kere?
30-Romatizmal ateş veya romatizmal hastalık,
31-Karaciğer Hastalıkları
32-Pankreas veya dalak hastalıkları
33-Estetik - rekonstrüktif hastalıkları
34-Diğer(Sizce önemli sayılmasa dahi lütfen belirtiniz.)
35-Yukarıda belirtilen durumlar dışında sigorta kapsamına alınacak bireylerin doktora başvurmasına neden olsun olmasın
herhangi bir sağlık sorunu var mı? (Evet için lütfen açıklama ve isim yazınız.)